2014年4月28日 星期一

甚麼是退化性關節炎?認識你的關節

        人脫離不了生老病死,老了難免會生病,而最終都會來到人生終點,但試著想想,是那種不會拖太久就走到人生終點的疾病比較可怕,還是那種得長期痛苦臥床,但卻不至於要命,讓後半人生過得既沒生活品質又冗長的疾病比較可怕?有哪些疾病是屬於後者呢?


大排長龍的骨科門診充滿了行動困難的中老年人

       禮拜一早晨,大街上車水馬龍,充滿了腳步急促的上班族 ,在這市區的一個小角落D先生早已出現在醫院大排長龍的骨科門診,大部分等候病患的年齡看起來都超過半百了已等候了將近2個小時,電子號碼終於來到D先生的掛號號碼,D先生因膝蓋疼痛緊皺著眉頭,緩慢但吃力地從大群等後病患中站起身

        D先生今天身著卡其色短褲,露出因退化而腫得像包子大的膝關節
已變形外擴的O型腿以及中年發胖的身材似乎更增加D先生行走的困難,短短幾公尺的路,卻多花了一般人3倍的時間

        一進入門診室,D先生不服氣地坐下,彷彿是在責怪他的腳不願意配合「我這膝蓋已經痛了好幾年了!每個醫生都叫我換人工關節,我就不信真找不到其他方法」D先生不等醫生開口劈頭就說。骨科醫師請D先生躺在床上,伸手輕捏D先生的膝關節,「噢!輕一點!輕一點!」,拉直再彎曲他的膝蓋,量_一量角度
,一邊仔細的檢視一邊問診「你這個膝蓋已經變型太嚴重了,軟骨應該都磨光了!先照X光看一下」D先生坐在診斷床上不動因疼痛無法順利下床,倔強的個性卻讓D先生不願意開口請人幫忙護士似乎發現了,走過去攙扶D先生去照X光



膝關節X光片圖
         X光結果顯示D先生雙膝都只剩下硬骨(脛骨)碰硬骨(股骨),嚴重變形,有多處骨刺生成,膝蓋關節腔積液........。D先生提到年輕時是網球好手,沒想到才50多歲就罹患這麼嚴重的退化性關節炎,現在別說打網球了,連撿網球都有問題算一算現在如果換人工關節,等到70歲或80歲時說不定得再換一次,但到時年紀那麼大了還要降再承受開刀嗎?想到這裡D先生就是不放棄任何治癒的可能性,也不願意換人工關節。



膝關節小教室

        像D先生這種患者,在我們生活中屢間見不鮮,仔細觀察周遭不難發現現今的高齡化社會到處都是雙膝退化,上下公車需要攙扶的老人家,退化性關節炎以深深引響國人的健康與生活品質。然而甚麼是退化性關節炎?甚麼樣的人容易得倒退化性關節炎?要怎麼預防?治療的方式又是甚麼呢?要能深入的了解退化性關節炎前,首先應了解關節的構造,下方以最常見的膝關節示意
成人膝關節構造

        大多數關節的作用是以活動為主,膝關節是人體最大的關節,因承載大部分的體重及頻繁的使用,成為退化性關節炎的好發部位。不健康的膝關節會造成患者行動不便,進而大大影響生活品質膝關節主要由硬骨、軟骨與韌帶所構成。硬骨指的是股骨(大腿骨)、脛骨(小腿骨)、讓肌肉正常運作的臏骨(膝蓋骨)、和脛骨(小腿骨)側邊的腓骨。為了使硬骨可以順利活動,避免所為的硬碰硬,兩敗俱傷,主要有兩個物質保護關節活動順暢
(1)存在於大腿骨與小腿骨間關節腔內的滑膜液,其作用為關節潤滑
(2)作為緩衝墊的月板軟骨包覆硬骨末端的軟骨。平常我們吃雞腿快啃到骨頭時,會看到雞腿上方及下方覆蓋一層白白的物質就是軟骨。

        關節兩側與內部各個骨骼組織的連結靠的就是韌帶,主要功能是要維繫膝關節的穩定度與安定性。人們透過這些關節原件的相互配合才能完成各種動作。

        軟骨是一非常重要的軟組織,主要的成分是水,約占65%-80%,剩下的固態組成物包含膠原蛋白II型軟骨蛋白聚醣蛋白質脂質軟骨膠玻尿酸無機物及軟骨細胞等等。

        軟骨內固態物含量以膠原蛋白II型含量為最高,它是皮膚、肌腱、骨頭和其他結締組織的組成元素玻尿酸為關節軟骨細胞外基質的成分,是由葡萄糖胺及葡糖醛酸(尿甘酸)所組成的長鏈多醣分子,具有很好的吸水性(1克的玻尿酸甚至可吸收500克的水),由於其為軟骨組成物之一,具有生物相容性,可以被人體吸收和降解,目前被用於治療退化性關節炎的局部注射劑,至於詳細的作用與付費機制將會在下一章節作探討軟骨蛋白聚醣是由近來很夯的保健食品軟骨素(學名chondroitin sulfate)與角質素硫酸(Keratan sulfate)所構成所組成,成束的軟骨蛋白聚醣,經由聯接蛋白與玻尿酸接合,並與膠原蛋白交織成網狀組織,使得軟骨這種軟組織可以彎曲和緩衝壓力,關節可以正常活動。


甚麼是退化性關節炎?

        當膝關節活動時,作為緩衝與避震作用的關節軟骨,必定會產生損壞。因長期或過度使用導致軟骨磨損而發炎的現象,就是俗稱的"退化性關節炎",又稱骨關節炎




        上圖為正常關節與退化性關節炎的簡易對照。關節軟骨一旦開始磨損破壞,就會產生發炎反應軟骨下骨質會漸漸增生硬化,像手掌長期磨擦長繭。磨損掉落的軟骨片會在關節內移動,產生疼痛,兩側的韌帶也可能磨損造成關節的不穩定;更有甚者,還會引起滑液囊關節膜的發炎,病人的關節會疼痛和腫脹,長期的磨損之後,有人會漸漸內翻,變成O型腿,有人會漸漸外翻,變成X型腿。
        然而,為什麼退化的關節會引起發炎呢?人體本身其實存在修復受傷組織和皮膚的機制,這個修復機制在哪時候開始又要在哪時候結束呢?其實就是由發炎反應開啟這扇門。舉一個簡單的例子,當我們的手被刀片劃到時後續會發生甚麼事情呢?一開始一定是流血,傷口開始紅腫熱痛,這就是發炎反應開始的典型表徵,發炎反應會誘導救兵前來助援(詳細"發炎反應"機制以在上篇文章中描述),漸漸的我們可以觀察到血凝固了,過幾天開始結疤、長新皮傷口恢復,最後完全復原或接近原來的皮膚。這之中,雖然我們看不見,有無數的生長因子、細胞激素和許多細胞參與發炎反應開始、修復受損組織與停止發炎達到平衡。簡單來說,發炎反應的存在是為了進一步開始組織修復。

退化性關節可以復原嗎?

        存在於關節的發炎反應理應當如此。正常情況下,軟骨基質受滑膜與軟骨細胞所產生的多種因子,包括細胞激素、生長因子、蛋白聚醣酶及基質金屬蛋白酶等所調控,合成新生完整的軟骨與分解去除受損的軟骨,達成平衡的消長。然而,為什麼會看到難以復原的現像呢?隨著年齡增長,修復機制逐年下降及使用次數每日俱增,再加上關鍵點軟骨內血管分佈少而不均,參與修復的細胞和生長因子等難以藉由血液抵達關節處,導致軟骨磨損受傷的速度趕不上軟骨合成修復的速度,進而產生關節惡化。


       最常聽到的狀況,就是一些患有退化性關節炎的老人家因一開始只有輕微疼痛不理會,這之間一拖大概就是2年,等到情況越來越嚴重時才去注意,但就如同前面所敘述,年輕時身體修復機制完善,儘管組織皮膚受到損傷,往往都可以恢復。然而,等到一拖再拖的晚年,修復機制衰退,關節的磨損已經達到不可逆的階段,而又現今的治療方式不外乎是消炎止痛、緩解惡化,難以復原,導致老人家還是因疼痛而行動受限,進而造成肌肉萎縮,萎縮後行動受限更嚴重,就一直惡化下去。
       依照軟骨受損退化性關節炎的病況可以簡略分為4期


 第1-4期的退化性關節炎X光圖



甚麼樣的人容易得到退化性關節炎?好發部位又是哪裡呢?

    
        退化性關節炎因是軟骨過度磨損造成,因此中老年人、肥胖者、運動過度患者與職業上常會用到關節的人(如搬家工人)較容易患有退化性關節炎,這類型的患者往往也是多發性關節炎以性別來看女性罹患的機率比男性高,另外關節曾經動過手術、受過創傷或感染者也較易罹患退化性關節炎。常見的罹患部位則以髖關節和雙膝關節最為常見




結語

        台北榮民總醫院林醫師曾說:"沒有一種疾病像關節炎一樣,能使如此多的人在這麼長的歲月中遭受如此深沉的痛苦。如果國人知道關節炎疾病的高流行率、高殘障率以及低死亡率,那麼就能了解這個描述有
多貼切。" 要遠離退化性關節炎的不二法則,與一般疾病一樣,都是預防勝於治療,再來才是早期發現早期治療,除了骨科的專業技術與影像檢查外,讀者也可以利用下方小表格檢視自己有無退化性關節炎的徵兆。讀者也看觀看退化性關節炎的治療方法文章,我們將會針對退化性關節炎現有的治療方法作介紹,其中包含止痛藥、關節鏡、前一針子很夯的玻尿酸、維骨力、軟骨素以及最新的自體血小板治療及細胞治療

                                               退化性關節炎症狀與徵兆:     
                                關節腫大  (可以左右邊比較看看)_
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                                  關節變形  (可以左右邊比較看看)
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                                  關節疼痛、壓痛  (尤其是運動時)
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                                  關節僵硬(最常發生在晨間或靜止)
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                                  活動受限  (例如上下樓梯/跪坐)
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                                 骨頭活動時有"喀喀:的磨擦聲響
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