2014年8月26日 星期二

預防醫學




        古人早在中國黃帝內經闡述預防醫學的思想和重要性。其內容真正的涵義涵蓋了未病先防(還沒生病就開始防範疾病)、始病杜漸(開始生病時盡早治療於防病況惡化、既病防變(已生病時防範其它病變)三個大道理

為何要治未病

       生老病死乃所有生物體必經之路程,古人在說這句話的時候已經有智慧地點出人會先經過老的階段,才會到病的階段一般在我們的認知,人在0-18歲是屬於成長發育期,19-25歲是體能顛峰期,28歲開始體能緩慢衰退期,過了50歲之後是體能快速衰退老化期


        當然進入老化的不只皮膚與體能「人體細胞的存活時間是固定而有限的」澄清醫院營養醫學門診劉主任說。以紅血球而言其壽命約一百二十天,白血球則從數小時至數十年不等,而血小板平均壽命則約九至十二天,之後在由幹細胞分化新生成紅血球白血球血小板等各種細胞以取代死掉的細胞(這是為什麼幹細胞受到矚目並成為新世代醫學療法的原因:具有自我複製與分化其他細胞的潛能)。細胞會有老化及生命的終端,由各種細胞所構成的器官同樣地也會面臨老化的命運。下圖資料來源為英國每日郵報網站,由遠見雜誌製表。
節錄至遠見雜誌
器官老化   節錄至遠見雜誌
       若不考慮基因缺陷或特殊案例等問題,人從20歲開始進入老化階段腦細胞數量開始減少、肺活量開始下降、皮膚失去彈性。當然我們可以靠著閱讀激發思考有氧運動增加肺活量保養或醫美維持外貌年輕等方式來延緩老化。這些老化問題若是丟著不管再過個二十年來到40歲,其實也並不無大礙30歲開始肌肉骨骼生育能力等開始老化,過了二十年的老化過程,來到50歲出現肌肉萎縮痠痛、骨質疏鬆症、關節退化症已經從老化問題轉變成病變被這些病變困擾的中年人應該不在少數。40歲時,牙齦開始萎縮、心臟輸血效率降低,再加上可能飲食習慣差等因素,別說在二十年十年的時間心臟病族群一卡車載不完。其實從開始老化一直到病的中間過程身體多少都會有散布一些小警訊,偶發性微疼痛找不到原、高血壓等,但若不去理會,慢慢就會產生病變。治未病,就是在身體上未產生病變之前,調養身體以斷絕病變的可能

醫學思想的轉變 治症醫學 vs 預防醫學

       沒有人喜歡上醫院,但大醫院的人海相信大家都見識過,上醫院一等就是1-2個小時算少的。人常常在疾病發生後才尋找醫師的協助與治療,尋求始病杜漸及已病防變之方法,治症醫學的最高限度,就是回到原點疾病或傷害還沒發生之前。現代的醫學針對像是車禍骨折或是急性感染等,醫師都可以幫助患者復原的很好。台灣的醫療技術一直是走在尖端的,有很多優秀的醫師帶領著台灣的醫療快速前進,也成為各國相記取經的地方。令人莞爾的是,人體是一個看似簡單實卻難以研究的複雜系統,對於許多慢性疾病,如肌萎缩性脊髓侧索硬化症ALS腎臟病洗腎、癌症,理論上在很早期發現疾病馬上就醫治療通常都可以暫時防止惡化,但出現在現實生活的則是我們周遭的慢性病患者往往無法恢復原本的健康狀態,留下後遺症,接著而來的是生活失能。在國人已付出了無數的健康犧牲,或看到親友們相繼為病所困所苦,並意識到健保無可負荷的龐大醫療支出後政府與國人的健康意識開始轉變,思索著我們目前針對疾病的治症醫學是否足以應付或解決這逐日擴大的問題。漸漸地我們要怎麼防範疾病的這種預防觀念慢慢抬頭電視充斥著談論健康議題的頻道如5X健康同學會新聞開始報導飲料店黃金比例=多少碗飯或是哪種油是好油哪種油是不好的油,保健食品大賣與未來預估的市場更是抓住了這一點。因為我們了解到我們的生活作息、我們的食物來源、我們的飲食習慣這一切都再再關係著我們往後會不會生病會生甚麼病

        其實健康就像蓋房子一樣,底子打的好,平時作息時間正常飲食均衡及運動規律,偶遇生大病這種強震時,縱使有些小損壞磁磚脫落等等的,仍因平時基底穩固而不可摧,小損壞都可以靠後續重健的修修補補回復到往常日子。底子打的不好,自己成為自己的黑心包商,一旦強震來襲,鋼骨變形,瓦礫坍塌,重建之日昂貴又漫長。然而,我們要怎麼打底呢?

 預防醫學的真諦一健康的促進

        對於社會大眾來說沒有一門醫學知識教育比預防醫學的教育來的重要它的意義在於健康的促進以及疾病的預防,所影響的絕對不只有當下,更是往後的日子和後續世代健康非一朝一夕可成就疾病為長年損害才促成最重要的當然是日積月累的打底和對抗。健康的促進真正落實的意義相信大家耳熟能詳、倒背如流正常的作息均衡的營養,規律的運動。在現代醫學中,也唯有營養學才屬於此一範疇。能做好以上三點,比吃仙丹靈芝還有效。充足的睡眠增強你的免疫力運動三十分鐘勝過深海魚油富的蔬果價值超過綜合維他命,這之中額外的好處還有:運動可以讓你更快樂或是結交更多朋友,蔬果同時滿足味覺並減少藥物代謝的肝腎負擔。但切記所有事情都是過而傷身:睡眠為7-9小時為最佳,睡越久反而越沒精神;過多的水果可能使甜分攝取過量導致代謝問題預了解醣類代謝可點選文章觀看新陳代謝小教室運動以每週2-3天,每天30分鐘為最佳,以散步、快走、有氧及游泳為優先,應避免傷害骨骼肌肉的過度或超時運動。

預防醫學的真諦二:疾病的預防


預防醫學的另一個宗旨為疾病之預防,其中包含了衛生教育疫苗健康檢查及基因

1.公共衛生教育
      
       衛生教育與疫苗無疑是一個疾病預防的重大改革功臣。早在台灣剛經濟起步之初期,班上一人長頭蝨全班跟著長頭蝨的故事顯見傳染病的盛行及衛生教育之缺乏對比現今的衛生單位及傳媒宣導例如腸病毒流行時期,宣導勤洗手的習慣;流感時期,宣導帶口罩,則反應出疾病預防教育之提升與落實,深深影響著傳染病與其他疾病的患病率。

           
2.疫苗

        幾乎所有人的手臂上側從小就有一個深深的中空圓柱烙印,我們打從嬰孩時期開始已經接種疫苗了。疫苗一詞「vaccine」源自於英國醫生愛德華·金納所使用的牛痘,「vacca」為拉丁文,意即牛。疫苗來源的故事也算是家喻戶曉了公源前164年,天花從羅馬開始蔓延到歐洲最後至全球,影響時間長達數百年,造成數千萬人死亡。1796年,愛德華·金納在偶然的機會下發現擠牛奶的女工似乎沒有感染天花的病例,他認為牛痘病毒與天花病毒有一定關係。經過觀察與研究,他發現是牛隻感染牛痘病毒後,擠牛奶的女工透過擠壓受感染牛隻的乳房而感染牛痘,而這些女工們在痊癒後便終生對牛痘免疫,不會再患同樣的疾病,而且同時對天花也能終身免疫。因此愛德華·詹納便致力研發牛痘疫苗接種,透過把含有牛痘的溶液塗在健康人的傷口上,他們便會對天花產生免疫力。

        在這些過程中,他飽受抨擊與批評,人們甚至譏笑說種過牛痘疫苗的人們會長出牛角和牛毛。在疫苗研發成功後,他接種在自己的兒子身上,導致與妻子糾紛,甚至被說是發狂想殺了自己的兒子。不過在愛德華·金納的堅持下,他的兒子在接種後一直相安無事,也沒有感染天花。因為種痘是免疫接種的首度成功案例,因此種痘而後衍生為「疫苗接種」的意思。在實施牛痘接種後天花發病發數字大幅下降,而現今天花已在世上消失,愛德華·金納對疫苗的貢獻故事則永續流遠。

疫苗的原理

        疫苗的來源是我們很熟悉,而疫苗的原理呢?疫苗是使用人體的後天免疫系統具有記憶病源體的原理。人類的免疫系統分為先天與後天免疫系統,先天免疫系統是第一道防線,在病源體入侵的當下人體需要快速反應抵抗病源體,因此屬於格殺無論類型後天免疫系統則是具有導彈系統的精英部隊,會記住敵方的臉孔與攻擊模式,再發射導彈鎖定摧毀目標物。疫苗為透過細菌、病毒或腫瘤細胞等製成的生物製劑,通過人體注射先行刺激免疫系統產生會記住敵方臉孔的記憶細胞,這種刺激源通常是低劑量的或具有類似真正病源體的。在人體遭遇到真正病源時,因已經看過敵人了,能產生強而有力的導彈。但疫苗本身還是有引發副作用的可能,因為免疫對人體來說就是一場戰爭,戰爭就會導致自己人犧牲和敵軍傷亡,因此疫苗有無接踵之必要,需要審慎的考量與評估。尤其是對於免疫系統有缺陷的人,疫苗引發的免疫反應可能會失控,導彈系統失靈,胡亂攻擊造成自身細胞死傷慘重。

疫苗的現況

目前世界上大約百分之八十的兒童都有接受六種疫苗:白喉、麻疹、百日咳、小兒麻痺、破傷風以及肺結核的預防注射,然而在某些非洲國家其疫苗接種率卻低於百分之五十,導致每年仍有約兩百萬的兒童死於可以使用疫苗來預防的疾病。至今仍也有許多的疾病並沒有有效的疫苗可以使用,而隨著人們 對於免疫系統更加瞭解,以及生物技術的突飛猛進,多種新的或是改良的疫苗,希望在未來的五至十五年之間,研發出來幫助更多人。

3.健康檢查
        
        衛生教育與疫苗主要是針對群體大眾的疾病預防,而針對個人化疾病預防的,則為健康檢查與基因檢測。

       定期健康檢查是個人疾病防範的糾察員,從最基本的身體質料可初判斷身體代謝狀況血壓可初判斷心血管的狀況、膽固醇、血糖等慢性病之危險因子檢測,到影像醫學檢查如X光、MRI、超音波,再到癌症檢查如女性子宮抹片及乳房檢查,可以了解我們的生活作習、飲食習慣、運動頻率是否該作調整,若產生病變跡象也可以及早發現,及早治療,杜防惡化。

        健康檢查也可以因人而異的;例特殊家族史或特殊族群,所需的體檢時間及項目就與一般人有很大的差別。例如B肝帶原者,需更頻繁助異肝功能指數的變化;大腸炎家族使者,30多歲即需篩檢,乳癌亦是。糖尿病患者需要非常密切監控血糖,並預防心血管疾病等問題

         目前健保體系對於健康檢查,提供許多免自費項目或是僅收取掛號份用,讀者也可以多加利用健保資源
  • 成人健康檢查項目對象:40~64歲,每三年一次。65歲以上,每年一次。35歲以上小兒麻痺患者,每年一次(須有證明)。55歲以上原住民身分者,每年一次,請攜帶戶口名簿。
尿液檢查尿蛋白
肝功能檢查SGOT(AST)、SGPT(ALT)
血脂肪檢查總膽固醇(高密度膽固醇、低密度膽固醇計算)、三酸甘油脂
糖尿病檢查飯前血糖檢查
腎功能檢查肌酸酐、腎絲球過濾率計算
B、C型肝炎檢查HBsAg、Anti-HCV(僅55年次以後出生,新滿45歲者,終生驗一次)
理學檢查身高、體重、血壓、口腔、胸腔、腹部…等檢查。
  • 免費婦女乳癌篩檢【每兩年一次】對象:45~69歲
  • 免費婦女子宮頸抹片檢查【每年一次】對象:30歲以上
  • 免費大腸直腸癌篩檢【每兩年一次】對象:限50~未滿75歲
  • 免費口腔黏膜篩檢【每兩年一次】對象:30歲以上,吸菸或嚼檳榔族
4.基因檢測

        2003年,由數位科學家發起的跨國基因定序合作計畫,完成人類的基因解碼已達99.99%的準確率。而疾病和基因之間確實是存在一定的相關性,基因學揭開了部分原因:為什麼有些人不抽菸會罹患肺癌、有些人少吃油確很胖等。2013年影星安吉莉納裘莉擔心自己會與親生母親和祖母一樣罹患乳癌,而切掉自己的乳房的舉動撼動整個演藝圈,當然有人抱持讚賞和鼓勵的態度,也有人覺得太過杞人憂天反而是不智之舉,但這著實讓基因檢測像蝴蝶傳播花粉 般迅速散佈到全世界每個角落。

        基因檢測,著實可以讓我們更解自己先天上的健康缺陷,早一步採取正確預防行動,以最常見的癌症篩選基因檢測為例,假設早期篩檢出大腸的基因缺陷,可以藉由少吃紅肉時多吃蔬菜多運動這種溫和的方式,進一步防範罹患大腸癌的可能。

 
結語

        大部分的人都很熱衷於理財規畫,懂得利用錢滾錢,但卻忽略了自己的健康規畫與管理,只好再用滾來的錢去買已逝去的健康

        在合法人體器官市場,眼角膜是24,400美元一只,心臟價值997,700美元,肝臟價位是557,100美元。腎,中國62,000美元,美國262,900美元。假如你無病無痛、臟腑無損,就已經是個千萬富翁了。

        一部價值百萬的車輛,很多人拼命保養,但是對於價值千萬自己的身體呢?買個鋼鐵做的車,每天擦,每周打蠟。每5000公里去保養,細心呵護,關懷有加。稍有損傷,心痛無比。

        可對自已的身體這輛血肉做成的、最豪華的、最應該保養的「車」,卻從不清洗、也不打蠟,只知道加滿油、踩足油門、瘋狂開,也不管氣候、早晚、路況有多糟糕(空氣污染,水源污染,食品的污染),風雨無阻的出車。一開就是幾年、幾十年,從不保養、從不維護。即使休息,也是處於怠速狀態(通宵玩牌,唱歌,吃宵夜喝酒)...... 直到某天熄火,一檢查,輸油管老化、油垃圾阻塞(血管内粘附的垃圾阻塞血管),造成發動機失調(胸悶,岔氣,心律不整,更嚴重者心肌梗塞),方向盤失靈(老年痴呆,腦中風,腦梗死)......直接送到汽修廠(醫院,把自己一生辛苦賺來的錢,從不捨得保養,乖乖的全部送給醫院,直至傾家盪產,殃及父母、子女),被拆得七零八落(有些器官切掉扔掉,再安裝一些本不應屬於你的金屬材料和别人的器官),之後就報廢處理。我們渾身都是無可取代的奢侈品,為何不保養不珍惜?

        健康絕對不是靠著保健食品的幫助、補充營養素來維持。藉由完整的教育建立正確的觀念與知識外,更要透過實際的落實生活習慣、飲食與運動的轉變,才能維持並促進自己的健康,將疾病連根拔起。而疾病的發生,是致病因子、本身體質與環境三者共同影響方才生成。注重個人衛生及定期體檢,針對健康危險因子的評估及早期治療,才能限制疾病的發展。

        平安是福、健康是本、財富是加成。若將自己的老本放在那裏,置之不理,放任自流,隨著時間過去老化而老本健康縮水,怎麼談加成我曾經見過最可憐的老人,他辛苦了半輩子賺取大筆大筆的財富,而另外半輩子都瞪著醫院昏暗的天花板 ; 我也曾經見過最幸福的老人,他退休後就過著到處遊山玩水、如漁得水的生活。對於自己老本健康要投資,去鑽研、去思考、去琢磨、去投資、去實踐,努力守護自己的家園身體器官。期望讀者看完能更重視自己的健康,開始轉變,並朝著身體年齡比實際年齡年輕的對抗老化之路邁進!

打一針PRP 輕鬆治好關節疼痛 老人容易白挨一針的貴桑桑治療

文章轉載      

隨著年紀增長,李媽媽近年來飽受膝關節疼痛所苦,近日她來一家頗負盛名的骨科醫師看診,醫師告訴她,她的症狀只要自費打一針PRP(高濃度血小板血漿)就會好。
免開刀、免住院?
小心!殺價、誤打亂象起
膝關節疼痛是不是打PRP就有效?坊間許多人舉美國大聯盟洋基隊明星王建民等多位選手為例,透過PRP治療關節炎成效不錯,讓許多長輩對此也頗為心動。
根據統計,50歲以上的中年人,每4人當中就有一位罹患退化性關節炎。疼痛情節較輕的老人家,大多會吃葡萄糖胺防止惡化,至於情節嚴重的則需要開刀置換「人工關節」。
但是對於一般人來說,開刀畢竟有傷口,所以強調「免開刀」、「注射後當日即可返家休息」的PRP注射治療,近年來開始風行。
根據統計,台大醫院等各大醫療院所,目前PRP注射大約是抽患者10cc到15cc的血,血液經過專業的機器分離萃取後,取出血小板施打,一針大約1萬5千元。
不過因該療法屬於民眾自費,隨著其知名度漸增,醫療院所間也開始出現一些亂象。最近坊間開始出現「一針無效、二針免錢」的殺價宣傳廣告,甚至中南部開始出現僅用一般化學實驗用的萃取分離機器,就幫患者分離然後施打。
PRP是萬靈丹?
小心!不是每個人都適用
其實PRP並非萬靈丹,因為同樣年紀,可能A適合、B不適合;同一個人,可能40歲時適合、50歲就不適合,甚至也不是所有的關節炎或是運動造成的關節、肌腱傷害都可以用施打PRP來治療。
北醫骨科主任江建和表示,PRP就是透過分離萃取把富含9到11種生長因子的高濃度血小板抽離出來,再把抽離出來的高濃度血小板注射到患部,透過其中的生長因子幫助軟組織復原,達到減輕關節、肌腱、韌帶疼痛目的。
台大復健科醫師王亭貴分析,每個人依身體狀況,血小板濃度就不一樣,如果血小板濃度太低,施打PRP就會沒有效,而且如果施打不當還有感染的可能性,所以必須謹慎。
復健科醫師潘健理表示,除了老化造成的退化性關節炎,及運動傷害所造成的創傷性關節炎適合施打PRP外,痛風性、類風濕性關節炎並不建議施打。而針對運動傷害所造成的創傷性關節炎,輕度的拉傷、撕裂傷可以採用PRP注射治療,但斷裂傷還是必須要採取手術治療
首次就診就能打?
小心!循序漸進才正確
在紛亂的PRP注射訊息當中,民眾要怎樣才能不受騙?
首先,要留意看診醫師是不是有提供PRP以外的選擇。王亭貴提醒,現在很多醫療院所因為好賺一開始就會叫民眾施打,像這種就應該要提高警覺。
潘健理舉例:一般退化性關節炎的民眾看診,醫師都是「循序漸進」的,第一步會建議患者先採用運動、熱敷等物理治療,如果效果不好,第二步才會進一步採用口服藥物的方式。如果前者都沒效,第三步醫師才會採用局部注射,比如施打高溫度的葡萄糖或打玻尿酸、類固醇。這些方法都不管用,才會建議患者施打PRP注射,最後都行不通,就只有開刀一途。
如果最後真的必須採用該療法,民眾在確定要施打前也應該多問醫師幾句、了解一下醫師的施打經驗。多問多看多聽,避免成為花錢又找痛挨的冤大頭。

撰文者 張瀞文 
資料來源:商業週刊 第1395期

相關連結:
退化性關節炎的治療方法文章將為讀者詳細介紹目前現有的治療方法,其中包含止痛藥、關節鏡、前一針子很夯的玻尿酸、維骨力、軟骨素以及最新的自體血小板治療及細胞治療等的原理介紹唯有真正了解原理才不會當冤大頭

細胞治療於退化性關節炎的臨床運用


        對於許多銀髮族來說,老化退化的關節,大大影響他們的日常活動與生活品質,上一篇文章談及目前健保醫療體系涵蓋及台灣較常見的退化性關節炎治療方法,也請讀者自行判定哪些是因應退化性關節所導致的「痛症」與「發炎症」所提出的對症下藥方案以避免病情惡化,哪些是針對病症原因軟骨磨損提出的治癒方案,今天,要談的是促使組織再生再造的再生醫學。近來,再生醫學提倡受損組織再造再生的觀念,衝擊原本的治症醫學,當然也同時面臨到安全與因應而生的法規問題。再生醫學在國內外的應用情況大不同:台灣的醫師優秀,技術先進,成為各國相繼取經的學習墊堂;但台灣的醫療觀念普遍保守,民眾對於新的醫療接受度偏低、認識一知半解。這篇文章希望能清楚地為讀者初步介紹再生醫學中細胞治療應用於退化性關節炎這塊領域的發展現況,以及安全考量。寫這篇文章的目的,是想讓讀者了解有許多先導的臨床研究與醫療在各國及台灣進行,致力於讓受傷組織能恢復到原有功能的方法,並為患者帶來更多甚至是更好的選擇。
     
        再生醫學,主要以組織工程和細胞治療為主;細胞治療是一種使用自體或異體的細胞注射到人體中,以期能達到組織修復甚至是再生的概念。
        細胞來源可以是患者本身即所謂的自體來源(autologous,例如衍生自血液、骨髓、肝臟、脂肪組織等之幹細胞),或來自其他捐贈者(allogenic,即同種異體來源,目前臍帶血儲存之臨床應用幾乎都是用於異體治療,鮮少是自體),甚至是其他物種(即異種來源xenogenic)。而以細胞種類來區分,則包含免疫細胞療法(血液單核細胞活化成的自然殺手細胞 natural killer cells)、由關節軟骨分離及增殖用以修復關節的軟骨細胞(chondrocytes)、或是為了減少異體排斥性而以某些高分子包覆之蘭氏小島細胞(encapsulated islets)等。
     
為什麼台灣很少聽到細胞治療
了解細胞治療的風險

        在談到細胞治療之前,一定要先了解其風險性與原因。任何治療方法,包含關節鏡手術、甚至是吃藥都有其風險性或副作用存在;而細胞治療之所以在台灣受到嚴格的法規限制也是因為其風險性高,然而細胞治療具有哪些風險呢?

         綜觀目前的細胞臨床應用考量,總結一下細胞治療可能產生的風險或副作用可大致歸於以下幾項:

(1)免疫排斥反應:排斥反應發生主要來自於異體細胞(細胞或組織的來源非自己的),最常發生的狀況是注入的異體細胞容易被自身的免疫系統視為外來物,進而消滅,輕則降低療效,重則發生嚴重排斥反應,甚至死亡。不久前,才有一位40歲台灣女性病患因罹患造血疾病,接受配對成功的親妹妹之骨髓幹細胞移植,而後卻引發了嚴重排斥反應,受到免疫細胞的攻擊,再加上可能延誤就醫,導致行動不便,外貌則看起來像是70歲,身體內臟組織受損。

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    2010/11 不明原因昏倒就醫,轉到醫院檢查
    2011/02 醫院診斷出再生不良性貧血
    2011/11 住院治療骨髓配對與妹妹符合
    2012/07 進行異體造血幹細胞輸注手術
    2012/10 醫師告知未成功要再做一次,因身體不適未做,持續看門診藥物控制
    2013/08 排斥嚴重,身體狀況惡化,皮膚老化剝落、指甲龜裂、走路顫抖

資料來源:陳姓美容師、治療醫院提供
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        要解決排斥免疫反應,可使用自體的細胞。但以這位患者而言,因其罹患的是造血的疾病,不大可能再使用自體的骨髓造血幹細胞去治療。就排斥反應而言,造血幹細胞的異體移植其可能產生之排斥性會大於間質幹細胞的移植,因此國外也有許多臨床研究會使用具有降低發炎與免疫反應之間質幹細胞合併骨髓造血幹細胞移植或器官移植。

(2)病源菌傳染:異體細胞治療的捐贈者若原本就是B/C肝病毒、梅毒、AIDS病毒的帶原者就有可能將其病源菌傳染給受贈者,因此在使用異體細胞治療使用之前,捐贈者一定要經過嚴格健康檢查,以防病源菌的傳染。

(3)細胞汙染:細胞從人體取出後,就有可能受到外面的細菌汙染。然而,汙染之大量發生常常在細胞培養擴增或誘導分化的階段,因細胞培養所需的溫度及培養液,恰好也是細菌孳生的溫床。細胞治療需要足夠的細胞數量才可能達到療效,但一般來說細胞來源若為自體本身就很難達到足夠的注射劑量,因此大部分的細胞治療都會進行擴增培養,目前也只有極少數的臨床實驗無進行細胞培養擴增。細胞汙染可能會引發的敗血症等症狀,嚴重同樣會有可能死亡。

(4)細胞癌化風險:細胞進行培養擴增或分化誘導時,細胞每複製從一個變兩個或是分化都有可能導致的細胞轉變成癌細胞。

         面對這些風險,法規審查自然必須依照細胞的來源、種類及特性不同,而有不同程度的考量。細胞治療的細胞處理過程越是繁複,對於細胞品質管控的法規要求也相對增加。例如,異體來源之細胞產品,比起自體細胞產品,就需要多考慮捐贈者與受贈者的合適性;自體細胞,若於分離純化後直接使用,病人個體及病程的差異,就有可能導致細胞治療效果不容易有一致性;自體細胞若需經過體外培養或分化,製造程序及管控就比較複雜,也比較容易被污染與導致細胞癌化;細胞若被冷凍保存,就必須注意冷凍前和解凍後的細胞活性。


細胞治療應用於退化性關節炎

        細胞治療應用於退化性關節炎,主要的細胞種類為:

  1. 自體軟骨細胞應用於關節治療
  2. 間質幹細胞應用於關節治療




軟骨細胞治療退化性關節炎 
自體軟骨細胞植入(autologous chondrocytes implantation;ACI)

        軟骨細胞存在於關節軟骨中,主要負責合成新生軟骨;隨著年齡和關節使用次數增加,軟骨細胞和我們的身體一樣會老化而慢慢地在不知不覺中散失其功能;軟骨細胞應用於退化性關節炎的主要目的就是彌補這些失去功能的軟骨細胞。作法是將自身(或異體)別處的軟骨細胞填補於缺陷受損的軟骨處。一般來說,此治療方式涵蓋關節手術與細胞培養兩項醫療技術,主要的程序為從無負重的軟骨處取出一小片軟骨碎片,經由酵素分離出軟骨細胞並培養擴增,最後在局部注射或經由手術跟基質一起植回軟骨受損處。

        美國 FDA 曾於 1997 年核准第一個細胞產品:自體軟骨細胞(autologous cultured chondrocytes,以下簡稱ACI)。第一代ACI是使用自體軟骨細胞與骨膜一同植入關節受損處。動物實驗研究顯示,患有軟骨缺陷的兔子其受損的區域有82%的軟骨新生。文獻參考:Mobasheri A. Role of chrondrocyte death and hypercellularity in ageing human articular cartilage and the pathogenesis of Osteoarthritis. Med Hypothesis 2002;58(3);193-7

        因當時動物實驗具有成效,而後陸續發展第二代的ACI(使用自體軟骨細胞與膠原蛋白一同植入關節受損處)、第三代的ACI(使用自體軟骨細胞與人體可吸收的基質一同殖入關節受損處)與第四代的ACI(使用可誘導分化的生長因子誘導分化自體軟骨細胞一同植入關節受損處)。目前歐美地區則有數千件細胞治療人體試驗正在進行。
        
         國內細胞研究發展主要因受到法規的限制主要是以教學醫院為主,台大骨科團隊與工研院合作研發出「關節軟骨再生修補技術」,藉由特殊兩相式軟硬骨再生基材,只需一次手術,就能利用患者自體軟骨組織,來修復關節軟骨損傷。一般來說,ACI的缺失為在第一次手術取出軟骨時因軟骨細胞來原本身就很少,通常需要經過培養到一定的數目,在歷經第二次手術回殖細胞,因此只需要一次手術的這項專利技術,具有很大的優勢,目前已被美國公司買下並在台灣進行臨床試驗

        這項技術先擷取病人與病灶所在同一關節內的少量健康軟骨,先以特製組織切碎機進行絞碎,再以酵素分解這些軟骨微碎片,這些軟骨細胞會被置入兩相式軟硬骨再生基材內,細胞會形成再生軟骨填補基材內的孔洞。

        修補時,用微創手術將關節軟骨損傷處,鑽成與這基材相同形狀與大小的坑洞,再將承載健康軟骨細胞的基材製放在坑洞處,臨床試驗發現,1年後該坑洞處會被新生成的軟骨組織修補平整。這位台大骨科醫師發表的治療方法,目前編輯尚未找到MRI醫學影像的文獻。

幹細胞應用於退化性關節炎
   
        另一種細胞治療應用於退化性關節炎則為幹細胞治療,幹細胞(stem cells)是指同時具有自我分裂複製與分化成多種特定功能體細胞的細胞。幹細胞研究與爭議同時存在並行,除了胚胎幹細胞所產生的道德爭議外,阻礙其臨床發展的就是幹細胞難以預測和控制。舉事實上,難以預測和控制的風險主要來自培養擴增可能造成的細胞汙染與誘導分化造成的細胞癌化,若能排除這些風險,幹細胞治療將會成為退化性關節炎患者的一大福音。下方將回列舉幹細胞應用於退化性關節炎治療臨床案例,因考量到無法避免的異體細胞移植可能產生的排斥問題,因此蒐集的資料均以自體成人幹細胞治療為主。

        成人自身的身上,含有的幹細胞來源非常豐富,舉凡牙齒、周邊血、肌肉、骨髓、脂肪、肝臟等,皆可根據幹細胞的種類(間質或造血)所存在的組織和特性提取成為幹細胞來源。


依成人幹細胞種肺又分為間質幹細胞和造血幹細胞,因其所幹細胞所分化的方向不同,應用面完全不同,造血幹細胞可分化為血球細胞,因此用於血液疾病的治療;而間質幹細胞可分化為神經細胞、肌肉細胞、軟骨細胞、骨細胞等,應用面為關節炎、心臟疾病等。



根據研究文獻,人體組織所含的間質幹細胞數量會因組織來源不同而不同,以可分化成軟骨細胞的間質幹細胞而言,其存在於脂肪的數量為骨髓的100倍。於臨床應用時可降低培養所造成的細胞汙染風險。

幹細胞應用於退化性關節炎治療臨床案例
   
下方列舉整理3篇文獻幹細胞治療退化性關關節炎文獻皆是使用自體幹細胞為來源


  • 自體脂肪再生(幹)細胞治療髖骨缺血性壞死病患與退化性膝關節炎病患:http://www.jmedicalcasereports.com/content/pdf/1752-1947-5-296.pdf

大綱:自體脂肪再生(幹)細胞治療髖骨缺血性壞死病患與退化性膝關節炎病患
測量:MRI醫學影像及關節功能問卷測量
結論:4位患者在幹細胞治療前經骨科醫師診斷均需置換人工關節。自體脂肪再生(幹)細胞與PRP(可觀看PRP治療退化性關節炎的療效)、類固醇多次注射至髖骨缺血性壞死病患與退化性膝關節炎病患的受損部位,使用關節功能問卷評量膝髖節的改進功能(預看詳情請點選上方文獻連結)檢測顯示,所有患者再注射自體脂肪再生(幹)細胞後,關節的活動功能提升;根據醫學影像MRI影像,2位髖關節壞死的病患硬骨再生,2位退化性關節炎病患的軟骨層顯著增厚再生
備註:
(1)使用自體細胞,避免排斥與病源菌傳染
(2)細胞無經過培養可降低汙染風險
(3)並沒有特別註明每位患者的幹細胞注射劑量
(4)追蹤期過短僅3個月,無法確定長期治療效果
(5)局部注射類固醇,對患者可能會造成副作用並影響自體再生(幹)細胞對疼痛抑制的準確性
病患1 自體脂肪再生(幹)細胞治療髖關節壞死患者MRI前後對照圖
 病患2 自體脂肪再生(幹)細胞治療髖關節壞死患者MRI前後對照圖

 病患3 自體脂肪再生(幹)細胞治療退化性關節炎患者MRI前後對照圖
病患3 自體脂肪再生(幹)細胞治療退化性關節炎患者MRI前後對照圖
病患4 自體脂肪再生(幹)細胞治療退化性關節炎患者MRI前後對照圖
病患4 自體脂肪再生(幹)細胞治療退化性關節炎患者MRI前後對照圖


  • 骨髓幹細胞治療膝關節炎病患:http://www.hope4harper.com/wp-content/uploads/2013/04/Centeno-et-al.-2008-Increased-knee-cartilage-volume-in-degenerative-joint-disease-using-percutaneously-implanted-autologous-mesenchymal-stem-cells.pdf

大綱:骨髓幹細胞治療髖關節炎病患
測量:MRI醫學影像和關節疼痛問卷
結論:將骨髓幹細胞取出並放大培養後,與PRP和類固醇一起注射至皮下治療受損的關節軟骨。MRI影像顯示,患者的原本的軟骨與半月板增厚再生,疼痛問卷數據顯示病患的關節靈活度上升且疼痛減緩。
備註:
(1)使用自體細胞,避免排斥與病源菌傳染
(2)細胞經過培養使汙染風險倍增,細胞數目明確顯示
(3)局部注射類固醇,對患者可能會造成副作用並影響骨髓幹細胞對疼痛抑制的準確性




  • 自體脂肪再生細胞治療膝關節炎病患:http://www.stemedical.de/fileadmin/images/Publications/Autologous__Adult_Stem_Cell_Treatment_in_Degenerative_Joint_Disease-_case_report.pdf
大綱:自體脂肪再生(幹)細胞治療膝關節炎病患
測量:MRI醫學影像
結論:
原本需經關節人工置的退化性關節炎患者換表示注射脂肪再生(幹)細胞後5週,疼痛大幅減少, 並開始停止服用止痛藥如嗎啡,關節功能改善,並恢復正常生活,甚至開始跑步。MRI的影像更顯示再經過8個月的治療 ,軟骨的損壞區塊大幅降低,下水腫癒合。
備註:
(1)非學術期刊刊登研究報告
(2)使用自體細胞,避免排斥與病源菌傳染
(3)細胞數目及處理過程不明確
結語


        細胞治療應用於退化性關節炎是根據著再生醫學的理論觀念與臨床應用的實證幫助軟骨重新再生與再造,軟骨組織的修復和再生需要各種細胞(包含最重要的修復性的間質幹細胞)、細胞間質(可供細胞生長和移動的物質)、生物訊號(包含血小板會釋放的生長因子PRP)等3種要素,針對退化的關節,軟骨細胞老化與修復(幹)細胞的減少給予再生的修復性(幹)細胞和健康的軟骨細胞才能真正做到逆轉退化的關節,遠離置換人工關節,擁有自己想追求的生活品質
        台灣細胞治療因安全性、法令等問題受到相當嚴格地控管,雖然醫研產業界對於細胞治療一直持有高度的發展興趣,但真正從事細胞治療相關產品的研發單位及生技產業僅占少數,而這之中,要能符合使用自體細胞降低排斥與病源感染,符合標準流程處理細胞的實驗室,及不經細胞培養就能達到一定治療劑量或經培養但有通過細胞毒性及癌化測試的細胞治療,才是真正兼具安全與療效的細胞治療,也才能真正幫助退化性關節炎患者。



2014年8月18日 星期一

退燒藥一直吃 3歲男童竟胃出血



燒就像是是人體的警報器響了

細菌病毒在體溫38.5度就無法繁殖

細菌病毒不可怕 可怕的是繁殖速度

如果這個時候給了退燒藥 不燒了

就像把警報器拆了 細菌病毒繼續攻擊
人體自己就有對抗細菌病毒的方式
這是我們幾千萬年來 就寫在基因的密碼裡
提高人體的抵抗力跟免疫力 讓人體自己的軍隊跟入侵者作戰
藥物只能暫時壓制 但不代表症狀解除
也不代表恢復健康
看了很多媽媽看到小朋友發燒而著急
在這邊也跟大家宣導
發燒不可怕 因為
感冒發燒看醫生七天會好
不看醫生 吃食物補充營養素 七天也會好
食物及藥物
我不知道爸爸媽媽們的選擇會是什麼
只是希望不要再用藥物去傷害小小的肝腎
不是說不能看醫生 而是除了藥物以外
其實還是有其他選擇的
最後會附照片
黃瑽寧:發燒衛教
2014-07-09 文/黃瑽寧
小兒發燒是家長最常見到,也是最令家長擔憂的問題。
接下來我簡單的介紹,希望讓父母對小兒發燒能更了解,也更不會害怕。
發燒的定義
1. 發燒的定義是肛溫(或耳溫)≥ 38度;口溫(包括奶嘴溫度計)≥ 37.5度;腋溫≥ 37.2度。
2. 六個月以下的小孩用耳溫槍可能不準,但可以做參考,再量肛溫確認。
3. 如果父母親覺得小孩摸起來比平常燒,請不要忽略您的直覺----有74%是準確的!趕快用溫度劑量一下吧!
4. 一般嬰兒的體溫比大人還要高;如果穿太多,或洗完熱水澡,或天氣較熱,有時候會上升至38.5度。
若懷疑是假性體溫上升,您可以讓孩子安安靜靜一個半小時之後,再測量一次。
發燒的原因
1. 幾乎來到醫院的發燒病童,90%以上都是病毒感染引起。
只有很少的部份是細菌感染,以及其他疾病引起的發燒。
2. 請注意:長牙不會引起發燒!!(大聲疾呼)此不實的說法請從今天停止,連想都不要想。
病毒感染的發燒
1. 病毒有很多種,大部份會致命的病毒都已經有疫苗,剩下的病毒只有少數會造成比較大的傷害(如腸病毒71型)
2. 不管是流感病毒,輪狀病毒,腺病毒,都有可能發高燒。
3. 病毒感染發燒大部分在3-5天內都會自然退燒。
病毒沒有特效藥,大部分也沒有抗病毒藥物,等孩子產生抗體之後自然會退燒。
發燒正確的觀念
1. 發燒並不是造成傷害的原因:
發燒只是孩子生病的症狀,去找引起孩子發燒的原因才是重點,退燒絕對不是必要的選項。
2. 溫度高低並不等於疾病嚴重度:
孩子退溫時的活動力好與壞才是疾病嚴重與否的重要指標。
3. 發燒絕對不會燒壞腦袋:
請默念十次,趕走您心中的錯誤觀念。
只有約4%的孩子在發燒時會有熱痙攣的現象,那是體質,不是每個人都會發生;即便您的孩子發生熱痙攣,只要抽搐時間在數分鐘內,也不會造成腦部傷害。
過去的認為發燒會燒壞腦袋是因為以前發燒的孩子很多是得到了腦炎,如日本腦炎,痲疹,還有細菌性腦膜炎等等。
這些人是因為"腦炎"才壞了腦袋,不是因為"發燒"。
我舉個簡單的例子,一個肺炎的孩子發燒再怎麼高,也不會壞了腦袋;反之,一個腦炎的孩子不用發燒太高,腦袋也有危險。
這樣家長們應該可以理解。
4. 發燒是好事情:
發燒可以提升免疫系統的效能,大量退燒藥反而會降低免疫力,使病毒更不易被殺死。
以下都是正常的狀況:
1. 用了退燒藥依然不退,或者退了又再燒起來,比之前更高--- 這是正常的!
2. 發高燒時手腳冰冷發抖(畏寒)--- 這是正常的!
3. 發燒時小孩懶洋洋,很不舒服,但退燒後又生龍活虎--- 這是正常的!
孩子發燒正確的照顧
1. 多喝水,但不用強迫。
少量多次的餵食水分,冷熱不忌。
2. 既然發燒是好事,就不要輕易退燒。
退燒的目的是讓孩子舒服,一般39度以上孩子才會感到不適,此時再退燒即可,但狀況因人而異。
孩子若安安穩穩的在睡覺,切勿將他挖起來強迫退燒。
3. 退燒藥介紹:
Acetaminophen(本院商品名:安佳熱)或Ibuprofen(本院商品名:舒抑痛),水劑劑型都是(體重/2)cc,亦即10公斤孩子每次喝5cc,依此類推。
Acetaminophen每4-6小時可給予一次,Ibuprofen則是每6-8小時;每次用藥要等待兩小時藥效才會發揮,約可以降1-1.5度的體溫。
4. 只有退燒藥具有"真正"退燒的效果。
其它輔助的方式如退熱貼,冰枕,溫水擦拭等等,都只是治標,並不會對中心體溫有任何的影響;此時孩子體溫上上下下都是自己的身體互相平衡,跟你給的冰枕等等一點關係也沒有,切勿自欺欺人。
5. 退燒塞劑只有孩子嘔吐不能吃藥的時候才使用;使用塞劑退的快,燒起來更快,常常因此畏寒發抖。
6. 小孩手腳冰冷時穿多一點,小孩冒汗時穿少一點,勿反其道而行。
7. 錯誤的照顧:
酒精擦拭,使用阿斯匹靈,瘋狂的使用退燒塞劑,逼汗。
何時要看醫生
1. 您的孩子小於六個月
2. 您不確定孩子是一般病毒感染還是細菌感染,比如說:
(1) 燒到40度以上。
(2) 超過24小時仍然只有發燒,沒有感冒或腸胃的症狀。
(3) 發燒超過三天。
3. 您孩子有細菌感染的症狀:
燒退時仍精神萎靡
(最重要!),甚至意識不清,抽搐等等。
細菌感染包括腦炎,肺炎,中耳炎,鼻竇炎...等等,每一個症狀都不一樣,唯一的共同點就是精神不佳。
其他問題可以參見兒科醫學會網站。
再次重申,破四舊觀念:
(1) 發燒不會壞腦袋
(2) 長牙不會起發燒
(3) 不要輕易的退燒
(4) 精神不佳快就醫

退化性關節炎的治療方法



台灣有280萬人患有退化性關節炎


       走在人來人往川流不息的街頭,你可曾注意到有多少行動不便的老人家?如果你仔細觀察會發現比你想像的要多很多。根據就醫人口統計灣至少有280萬人罹患退化性關節炎。網路資料顯示50歲以上的人有50%患有退化性關節炎,65歲以上人口80%患有退化性關節炎少子化和高齡化社會的來齡,罹患人口的數字只會越來越高,加劇醫療負擔。事實上,根據2001-2005年健保局的統計退化性關節炎藥費、手術等支出就高達快100億關節炎疾病的高流行率、高殘障率以及低死亡率,是國人需要關心的一個重大議題

        之前已向讀者介紹甚麼是退化性關節炎與成因,這一篇文章主要是向讀者介紹退化性關節炎的治療方法及效果 

關節

         現今醫療與仿間,皆有許多治療退化性關節炎的方法,包含口服的止痛藥或保健食品、針灸、電療、熱敷、注射用劑、PRP和細胞治療等,看得大家眼花撩亂,無從選擇,而市面上的宣傳廣告總講得如華陀再世,讓急於求醫治癒的患者心甘情願掏腰包花大錢其實該怎麼判斷選擇是由自己累積的正確知識來告訴自己所謂正確知識,是屏除所有的廣告宣傳與名人代言,也不是說醫生講的全是對(畢竟連醫師都有可能會牽扯到傾向幫助自身利益的治療方法去實施治療),而是多蒐集各方資訊,透過真正提升醫學知識,才能了解甚麼是適合自己的。下方先簡略重提退化性關節炎的成因,了解這些才能更幫助判斷網後的治療方法到底是治標還是治本


       關節的作用是以活動為主,由硬骨、軟骨與韌帶所構成。為了使硬骨可以順利活動,避免所為的硬碰硬,兩敗俱傷,主要有兩個物質保護關節活動順暢



(1)存在於大腿骨與小腿骨間關節腔內的滑膜液,其作用為關節潤滑
(2)作為緩衝墊的月板軟骨包覆硬骨末端的軟骨

      當關節活動時,作為緩衝與避震作用的關節軟骨因長期或過度摩擦產生損壞而發炎的現象,就是俗稱的"退化性關節炎"。發炎反應像是人體的警報器,會透過產生細胞激素通知許多警察和救兵前來助援,並進一步活化酵素分解受損軟骨理想狀態下,也就是我們年輕力壯時,發炎反應完成它的任務後會適時受到抑制,分解軟骨的反應在該停止的時候自然的被調控停止,並反向誘導新的軟骨細胞合成新生完整的軟骨然而,隨著年齡增加,使用次數增加,修復細胞逐年減少,軟骨細胞逐漸老化,軟骨內血管分佈少而不均,參與修復的細胞和生長因子難以藉由血液抵達關節處,導致軟骨磨損後受傷的速度趕不上軟骨合成修復的速度,進而產生關節惡化惡化的關節,會更進一步促使產生發炎反應並分解更多的軟骨,進入最可怕的惡性循環。惡性循環是一般認為退化性關節炎無法恢復的主要原因,並伴隨著併發肌肉萎縮的可能正如上一篇文章所提到,所有的疾病都是預防勝於治療,再來就是早期發現早期治療,讀者可以透過專業骨科醫師檢視或上一篇文章所提及的退化性關節炎簡單的自我觀察檢視自己有無退化性關節炎。

      


初中期退化性關節炎患者傳統保守治療避免惡化

        談到治療針對早期退化性關節炎的患者,會只有在某些狀況下有關節不適的感覺,例如長一段時間不動如長期站立、看完電影散場起身時,開始活動後會有僵硬或疼痛的感覺。軟骨在沒有磨損得很嚴重的情況下,最保守但重要的方法就是減少不必要的關節軟骨磨損,以避免病情惡化,這也是傳統醫療的方針

減重:關節內軟骨的受損會因為重量而加劇,就像砂石車壓在柏油路上會比腳踏車壓在柏油路上更易造成路面損壞,減重可減少關節負荷和摩擦,減緩惡化。 

輔具:如護膝或枴杖,可以分擔體重,預防跌倒。柔軟、合腳的鞋子可減輕疼痛。日常生活所用器具,例如改用長柄拖把和掃把,可減少打掃時屈膝的動作;廁所牆壁加裝把手,或將馬桶座墊加高,家中放置合適高度的椅子及床鋪,可減輕起立坐下時膝蓋反覆磨擦。

初中期退化性關節炎患者的緩解:抑制發炎/止痛


        發炎反應所產生的疼痛是退化性關節炎初中級患者最大困擾,治療方式常予以止痛與緩解發炎,但是這種治療方式是針對"痛"這種症狀下的"藥",並沒有辦法達到真正治療退化性關節炎的效果,比較起來設法促進局部血液循環,使修復細胞得到比原本較充足的養分,才有促進關節健康的可能發生當然促進局部血液循環效果如何另當別論,因為這牽扯到原本修復細胞是否足夠,軟骨細胞是否老化等等多項因素

物理治療:
  • 經皮電刺激: (簡稱 TENS)利用低量的電刺激,目的讓我們的神經"忽略"掉痛覺。
  • 高頻熱凝法將高週波能量產生熱凝效應,目的讓我們的神經"忽略"掉痛覺。
  • 向量干擾波:與經皮電刺激類似,目的在於改善局部血液循環、鬆弛膝蓋肌肉、並減輕疼痛。
  • 熱療:一般的表淺熱療(熱敷包、水療或紅外線燈),主要的目的在於鬆弛肌肉、促進局部組織血液循環以減輕疼痛。

藥物治療:

       如前面所述,對初中期退化性關節炎患者而言,最大的困擾在於發炎所造成的疼痛,因此藥物治療多以口服消炎止痛藥為主一般非類固醇消炎止痛藥如NSAIDs(ibuprofen,minoxicam)為第一線藥物,有的會配合骨骼肌鬆弛劑(solaxin),通常在數天內都可達到減少疼痛的效果,但並不建議長期服用,以防止不必要的副作用,如胃痛、胃出血等。另外COX-2非類固醇消炎止痛藥,對胃部的副作用較一般非類固醇消炎止痛藥來得低;但相對地對心臟副作用則較需注意。另外像是類固醇藥物是一種可快速減輕疼痛,消除腫脹,適合急性發炎期之迅速緩解,但其對身體的副作用之大就不加描述了,相信大家都很清楚,千萬不要因小失大簡而言之藥物治療的

優點:
(1)可減輕疼痛,盡快恢復日常生活。

缺點:
(1)無法改變惡化病程,關節繼續退化
(2)副作用不少,長期使用者可能發生如胃出血、腎衰竭等嚴重併發症。目前看到一篇網路文章報導一項統計數據:美國每年因關節炎服用消炎止痛劑導致上消化道出血而住院者有107000之眾,其中有16500人因而死亡。雖然資料來源不可考,但編輯是屬於能不吃藥就不吃藥,能不開刀就不開刀主義者


初中期退化性關節炎患者的運動



運動膝退化關節炎的運動以適量的關節屈曲、伸張為主應盡量避免對關節造成負荷的運動水中運動如游泳、水中有氧運動較陸上運動如慢跑登山為佳,對關節的負荷較小膝退化關節炎的運動主要有三大目的:
  1. 維持或增加關節的活動度,促進血液抵送到軟骨處。
  2. 增加膝關節的肌力與耐力,膝退化關節炎往往伴隨著肌肉萎縮,尤其是股四頭肌及大腿前面的肌肉力量,復健運動伸直角度的力量是訓練的重點。
  3. 協調能力與平衡能力的訓練。


    

初中期退化性關節炎患者的保健食品維骨力

吃維骨力長軟骨?




        市面上有許多健康食品包含葡萄糖胺Glucosamine、鯊魚軟骨、軟骨素,主張可以再生關節軟骨,其中以硫酸鹽類葡萄糖胺(在市面上被稱「維骨力」、「固樂沙敏」),最廣為人知。葡萄糖胺是一原本就存在於人的關節滑膜腔液中的物質,以中國人吃腦補腦的食補觀念來看,似乎很說得通。然而事實呢?如果我們搜尋學術文獻,確實有許多研究顯示補充葡萄糖胺可改善關節腔狹窄,促進關節軟骨素及關節液重要成分形成,達到改善早期關節退化的效果,也有部分研究顯示與安慰劑箱比無實際效果。然而,《美國醫學期刊》在2000年發表的文獻探討卻提醒,大部份的相關研究都有濃厚的藥商色彩。例如發表於《刺胳針》期刊的比利時硫酸鹽類葡萄糖胺研究,也是由生產葡萄糖胺硫酸鹽的義大利Rotta藥廠協助研究設計及資料分析。

        硫酸鹽類葡萄糖胺在1995年問世,在藥商的強勢行銷包裝下,於美國歐洲亞洲等地區迅速串紅,並在1999年開始納入台灣健保給付,光2013年的給付金額就高達一億四千萬元,這還不包括市面上販售的金額。然而,歷經長達15年的健保給付,健保局目前規劃今年年底將其排除健保給付項目,原因是花了大筆的費用讓很多退化性關節炎患者食用葡萄糖胺,卻沒有看到太多病患實際改善的效果。只能說藥廠行銷太成功了!

        中懇的建議是,對於相信或預購買維骨力的患者,可作為早期保健之用,原則上每日最大劑量為250 mg TID。而在選購時切記要選擇硫酸鹽類葡萄糖胺Glucosamine sulfate,其餘像是鹽酸鹽葡萄糖胺Glucosamine hydrochloride 是完全沒有經過證實的食品。

        最後,提醒部分葡萄糖胺含有鈉的成分,有高血壓、心臟病、腎臟病的患者,在服用此類藥物,要格外小心,必須提高警覺鈉所帶來的副作用。




初中期退化性關節炎患者的注射治療:玻尿酸




        玻尿酸(Hyaluronan)是一種透明的生物性黏多糖,於1934年由Meyer博士從牛眼珠的玻璃體發現的,在生物體中是呈現一種扭曲像緞帶般的形狀。這種物質在人體內分布很廣,包含眼睛的玻璃體、皮膚的細胞間質、關節(如膝關節、肩膀、髖關節)、牙床,因此在醫學上最常被應用作為骨科的膝關節注射劑及整形外科用於皮下注射以改善皺紋及青春痘留下的疤痕。


      正常的人體關節滑液含有高濃度的玻尿酸(存在關節的位置請見甚麼是退化性關節炎),具有保護關節及潤滑吸收震動的功能。隨著年齡老化或使用過度,退化性關節炎患者其關節腔滑液中玻尿酸的濃度會減少,關節滑液失去原有的黏彈性,膝關節間隙會變得狹窄,降低對關節的保護作用。

      玻尿酸注射劑的原理就是補充關節內因退化造成玻尿酸濃度下降的現象以加寬關節間隙。
依目前醫學文獻報導,針對早中期的退化性關節炎患者,透過玻尿酸注射劑,有些患者疼痛減少,但也有些則無實際感受,這跟每位患者膝關節受損的程度、注射玻尿酸的種類等等可能都有關係,另外也有一種說法是退化性關節炎患者玻尿酸代謝速度比正常人快。

目前市面上的玻尿酸來源可從牛的眼睛、雞冠或鏈球菌純化萃取出來,依分子量的大小而有不同的治療方法,一般常見為每週注射一次,連續注射三至五週(依藥物類型不同而異)。注射玻尿酸理論上應可加寬關節腔,緩解疼痛,但同樣無法修復受損軟骨。

中後期退化性關節炎患者的治療


        目前醫療體系中沒有任何一種藥物可使嚴重磨損的膝關節軟骨完全地恢復。因此透過正確的生活習慣及運動,來預防部退化性關節炎是很重要的。當感覺關節不適時,應儘快就醫以免退化性關節炎持續惡化,否則退化性的關節很容易就會走到中晚期。
針對中後期的關節炎,最常聽到醫生說的,同時也是最不想聽到的,就是:開刀。其中不外乎是關節鏡手術去除碎骨,或是最嚴重的人工關節置換。以膝關節為例,有三處關節面若有兩處軟骨已磨穿,剩硬骨碰硬骨時只有兩條路(1)置換人關關節(2)拿柺杖或坐輪椅

        據統計,目前美國每年因軟骨深層傷害,所進行的人工關節替換手術高達20萬例以上,且逐年增加中,然而置換人工關節需切除患者關節面之大量軟骨及硬骨組織,對人體傷害及破壞性極大,且以金屬為材質的人工關節植入體內不僅無法提供人體緩衝重力的功能,且僅能維持10-15年左右,因此須再度經歷關節置換手術的痛苦,老年病患則往往因體力無法再一次承受手術,或可能因多次置換人工關節而導致殘疾、不良於行,凡此都造成家庭經濟及自己的負擔



總結退化性關節炎的保守治療方法






濃縮血小板血漿PRP


        PRP是Platelet-Rich Plasma的縮寫,中文名稱又稱作高濃度血小板血漿或濃縮血小板血漿。在這邊先講作法再討論原理。操作過程非常簡單,主要是從患者身上抽取血液(以10cc最為常見),經由離心分層後,僅取富含生長因子之高濃度血小板血漿,之後再經過活化,最後注射至患者預治療的部位。
        為什麼血液離心,取出其中部分體積,再經過活化就可以用於注射呢?國高中健康教育應該就學過,當皮膚受傷流血的時候,血小板會釋放出凝血因子及纖維蛋白原(fibrinogen),促使血小板附著在血管壁上並且聚集,發揮止血的功能。然而,我們過幾天就可能可以看到皮膚新生,傷口復原。組織或皮膚修復再生需要透過生物訊號告訴修復細胞該進行修復工作、要長新皮了。血小板中α顆粒內富含許多生長因子,就扮演生物訊號的角色。當組織受損時,α顆粒釋放出生長因子,如PDGF(platelet derived growth factor) 、TGF-β(transforming growth factors)、VEGF(vascular endothelial growth factor)、EGF(epithelial growth factor)、IGF(insulin-like growth factor),通知細胞開始增生、移動,間接促進組織的修復與癒合。在這裡聰明的讀者或許注意到了,有個很重要的關健就是血小板會在血管破裂時聚集,這也是為甚麼操作過程需要高濃度或濃縮血小板。以一般人而言,人體血液中紅血球占了所有血球的94∼95%左右,其他的血球只有5∼6%,每毫升的血液中平均有二十萬個血小板。但是,經過離心與濃縮後,血小板理論上應可以占所有血球的94∼95%左右,每一毫升的血槳含有一百萬個以上的血小板,當然,濃縮的程度跟離心機各方面都很有關係,根據1998年Marx等學者的研究中,由88位病人所製的PRP中,其平均血小板量為一般血液的3倍,2002年Weibrich等學者研究PRP生長因子的含量,使用Curasan PRP 離心機所測的PDGF、TGF-β1、IGF分別為314.1 ng/ml、79.7 ng/ml、69.5 ng/ml,而PCCS PRP離心機所測的PDGF、TGF-β1、IGF分別為251.8 ng/ml、467.1 ng/ml、91.0 ng/ml,2003年Weibrich等學者自PRP中所萃取的生長因子含量,使用Smart PReP離心機所測的PDGF、TGF-β1、IGF,分別為208 ng/ml、77.2 ng/ml、91.4 ng/ml,而Friadent-schütze PRP離心機所測的PDGF、TGF-β1、IGF分別為251.6 ng/ml、196.8 ng/ml、72.8 ng/ml。相對地濃縮地程度也大大影響治療效果。
          現今,PRP因安全性高(來源自體血液)、成本低(只要離心機和簡單的試劑)、生長因子影響面廣於市場上的應用非常廣泛,其中包含了醫美抗老、傷口復原、軟組織再生,甚至是生髮等。




PRP用於退化性關節炎的治療


         PRP應用於關節注射的串紅要歸功於名人代言,傳聞接受治療的國外名人包含運動界小飛俠布萊恩(Kobe Bryant)、高爾夫球王老虎伍茲(Tiger Woods)、美國大聯盟洋基隊強打A-Rod(Alex Rodriguez)、男子職業網球球王納達爾(Rafael Nadal)。台灣則有藝人豬哥亮、籃球主播傅達仁、南僑集團董事長陳飛龍,這之中包含退化性關節炎、韌帶拉傷、其他運動傷害等不同症狀。

        以目前學術文獻來看,PRP這些生長因子在關節軟骨組織裡扮演的角色包含:
  1. 促進軟骨細胞以及間質幹細胞增生
  2. 增強軟骨細胞的活性,刺激軟骨細胞製造軟骨組織間質的重要成分­­­ – 醣蛋白及第二 型膠原蛋白
  3. 刺激幹細胞移行並分化成軟骨細胞
  4. 抑制會導致軟骨組織分解的細胞激素
  5. 抑制關節腔的發炎反應 

PRP的療效


         一定會有很多人有同樣的疑問,迅速串紅的PRP期臨床上的應用是否如研究所顯示的那樣具有療效? 和同樣為關節注射劑的玻尿酸比較到底哪一個比較有效呢?筆者在搜尋比較文獻時,看到一篇文章是由大容診所張健淵醫師整理的學術相關資料,蠻詳盡的,預進一步了解兩者比較的學術文章請參考文章 "PRP與玻尿酸之療效比較") ,其中比較的依據包含KOOS 分數、 WOMAC 指標、IKDC 分數、疼痛、減少膝關節發炎的程度( 以 TNF-α, IL-6, IL-1β,HAS-2, MMP- 1, MMP-13 等細胞激素做為指標 ) 等等。不同研究在注射後1-24個月不等的時間點進行評估,懶得看文章的就直接看接下來敘述的研究結果:

  1. 有些研究發現關節PRP 注射和關節玻尿酸注射相比,PRP擁有較長久且明顯的療效,卻也有些研究發現並沒有差異,然而PRP療法可使病患軟骨合成的物質提高,而注射玻尿酸僅限於發炎物質降低而軟骨合成的物質卻未提高。
  2. 關節PRP注射對年輕、輕度患者而言改善較明顯;但對年紀大 或中度/ 嚴重的患者,結果和玻尿酸 注射相比則無顯著差異。多數研究顯示PRP 注射並無明顯增加副作用,而且不論是否做過關節軟骨手術都多少有改善。
  3. PRP與玻尿酸注射同樣有治標與治本的差異性存在,較可惜的是這些文獻缺乏長期的追蹤與醫學影像來佐證說詞。
  4. PRP 注射的效果可能隨著時間遞減。


      分析---為什麼PRP效果會因人而異呢?
  1. 軟骨組織的修復和再生需要各種細胞(包含最重要的修復性的間質幹細胞)、細胞間質(可供細胞生長和移動的物質)、生物訊號(包含血小板會釋放的生長因子)3種要素。PRP提供3要素中的生物訊號部分,但還要仰賴其他2個條件配合,以PRP治療來說,臨床研究顯示其運用於韌帶拉傷或運動受傷的年輕患者效果較好,這點可以在傳聞國外使用的名人榜單裡觀察到,因為他們的修復細胞年輕而健康,配合著適當的生物訊號,要漸入佳境容易許多,相較運用於退化性關節炎的患者,有可能即使接受生長因子等生物訊號,其細胞(包含最重要的修復性的間質幹細胞)和細胞間質(可供細胞生長和移動的物質)因退化或老化也無法好好進行修復。
  2. 另外一種可能性是剛剛有提及的,治療效果和PRP濃縮的方法所造成濃度差義有很大的關係,大部份的文獻沒有提及濃縮的濃度,更精確的說是生長因子的濃度,所以各文獻間無法站在同一線上比較。
細胞治療應用於退化性關節炎的治療

       上一段文章提到軟骨組織的修復和再生需要各種細胞(包含最重要的修復性的間質幹細胞)、細胞間質(可供細胞生長和移動的物質)、生物訊號(包含血小板會釋放的生長因子)等3種要素,因此針對老化或退化的關節給予再生或健康的細胞似乎是一種最好的選擇。
        針對退化性關節炎的細胞治療,包含給予關節軟骨細胞和給予關節再生幹細胞兩種方法。台灣細胞治療因安全性、法令等問題受到相當嚴格地控管,尚未廣泛應用於市場上,只有很少數的臨床試驗在進行。下一篇文章為讀者介紹台灣、亞洲美國等各國細胞治療應用於退化性關節炎的案例。

結語


         本篇文章整理許多醫療資訊與研究文獻,希望能幫助讀者判斷與選擇對自己最好的治療方式,建立良好的討論平台,並提醒讀者看疾病的根源而非疾病的症狀。組織再生醫學的觀念,與治症醫學是完全不一樣的觀念。治症醫學可以立即緩解症狀,但卻無法治癒疾病。看完本文的讀者,也希望可以聽聽你們的意見,認為本文介紹的治療有哪些治症醫學,哪些是再生醫學,這之中無對錯。針對文章有異議之處,讀者也可以提出共同討論,相互成長。