健保實施20年／醫療支出破兆 養肥醫院

健保支出六千億 20年增一倍

轉載自自由時報

〔記者林惠琴、吳亮儀／台北報導〕

健保實施至今屆滿廿週年，醫界推估今年國人醫療支出將達一兆一千億元，扣除健保給付六千億元，等於民眾自費醫療近五千億元；醫改團體批評，醫院天天喊苦，但卻是健保、自費兩頭賺飽飽，「瘦了全民、肥了醫院」，健保「最亮眼的成績」就是養肥了醫療體系！


健保實施廿年，健保總額從實施當年三千億元，到了今年已近六千億元，成長一倍；雖然健保給付倍數增加，但民眾自費負擔不僅沒有減少，反而快速成長；民間監督健保聯盟發言人滕西華說，健保實施初期，國人自費率一度降低至廿七％，但二○一一年卻升到卅六％，高於同時間韓國的卅五％。

國人自費醫療 已達五千億元

和信醫院院長黃達夫更指，以主計總處公布的國人醫療總支出來看，由一九九五年的三千八百億元，增到前年破九千六百億元，而醫療總支出佔ＧＤＰ比率也已連三年都超過六．六％，以今年ＧＤＰ十六．八兆的六．六％保守估算，國民醫療保健總支出將破一兆一千億元，扣除健保總額六千億元，顯見國人自掏腰包醫療保健的金額恐已增達五千億元。


據衛福部統計，自二○○八年至二○一三年，全台特定檢驗醫療儀器持續增加，以自費約四、五萬元的正子斷層掃描為例，從卅四台增至四十二台，從兩萬八三三四人次的使用量增至三萬四九七○人次。前衛生署長、亞洲大學講座教授楊志良直批，最懂得利用醫療資源的就是醫院，將賺來的錢投入「軍備競賽」，購買儀器拚服務，設法再開源。


健保署醫管組專委陳真慧表示，二○一三年領取健保醫療費用超過六億元的醫院共一○九家，高達八十九％有結餘，七十％醫院光醫務收支就有結餘。


進一步檢視醫院財報，以長庚醫院門、急診為例，二○○五年至二○一一年，健保收入一百七十一億元增至兩百廿億元，成長廿九％，非健保收入約卅三億元增至五十一億元，成長逾五十五％；奇美醫院同年度門、急診健保收入卅二億元增至四十四億元，成長卅八％，非健保收入約五億元增至十二億元，成長逾一倍，印證健保、自費兩頭賺。甚至以醫學教育為先的公立醫院、台大醫院一年結餘就有十三億，滾存累積的盈餘基金達上百億。

醫院搶錢 大量製造自費商品
台大健康政策與管理研究所教授江東亮表示，健保開辦後，大量資金注入醫療體系，確實提供醫療院所許多成長茁壯的養分。成大公衛所教授陳美霞則擔憂，醫院像百貨公司一樣拓展版圖、廣設分院追求利潤，大量製造自費「商品」銷售，民眾也誤以為多消費醫療資源有益，只怕「路是走偏了」。


但台灣醫院協會理事長楊漢湶強調，健保給付各醫療項目的金額相對於市場價格仍屬偏低，加上醫院培訓人員支出，光做健保，真的會撐不下去，因此部分醫院添購設備，拓展醫學美容、高級健檢等業務，一方面是民眾對醫療「有所求」，而醫院也希望「有所得」。

少子、高齡化 3年後健保入不敷出

〔記者林惠琴／台北報導〕

健保署指出，明年起，可繳保費的就業人口減少，加上薪資停滯不前、人口高齡化，預計醫療支出相對增加，推估最快三年後健保就將入不敷出，平衡費率恐衝破法定底線；衛福部預定四月啟動第三代健保改革討論，初步規劃「漲」聲將響起，只怕民眾荷包不保！

第三代健保改革討論 下月啟動

根據二○一一年健保精算費率報告推估，納保人口成長率二○二四年將轉為負值，而十五至六十四歲占納保人口比率，自明年起，將一改健保開辦以來持續成長的局面，由今年的高點七十．四％降為七十．一％，且逐年遞減，估計至二○三六年只剩下六十一％，由於健保保費收入與薪資結構連動，因此就業人口減少，代表保費收入也縮水。

衛福部對二代健保的總檢討報告指出，二○一一年，六十五歲以上老年人口占十一％，但花費的醫療費用高達一八八六億元，占比卅四％，而平均六十五歲以上老年人口的醫療費用是非老年人口的四倍之多。

國發會則估計，二○一八年台灣進入高齡社會，老年人口占十四．六％，達三百四十四．九萬人，健保署推估，在現有收入面條件不變下，二○一八年恐面臨赤字危機，但數字不願透露。

德明財經科大財稅系助理教授梁景洋等人按健保精算模型也推估，最快二○二一年健保平衡費率將突破法定上限六％，面對修法與民眾保費增加的情況，只怕是不遠了。

一位醫院高層笑稱，自己都跟孩子講，要多存錢當老本，因為年輕的一代是健保「繳得多，用得少」，甚至「用不到」。

哈佛大學教授、前健保規劃專案小組總顧問蕭慶倫指出，健保收入不足問題出在費基太小，應該試著尋找薪資以外的財源。

美國普林斯頓大學教授Uwe Reinhardt認為，少子化是台灣健保收入減少主因，關鍵在要「催生」，建議政府全額負擔小朋友保費做為誘因。
學者︰公衛預防支出太少

成功大學公衛所教授陳美霞則認為，減輕健保財務負擔的根本是「預防勝於治療」，人不生病，醫療支出自然減少，但政府本末倒置，二○一三年投入醫療保健九六二八億元，九十％以上花在醫療部門，公衛預防支出僅三．八％，醫院不斷壯大，健保給付增加，就像個無底洞。

衛福部指出，已邀集專家成立長期規劃小組討論健保現況，並提「全民健康保險法」修法規劃，以保障民眾權益。

星期專訪》把脈健保20年/黃達夫︰不及格 健保病患醫護三輸

記者黃以敬／專訪

轉載自自由時報

全民健保實施屆滿二十年，政府宣稱調查民眾滿意度八十五％，但和信醫院院長黃達夫痛批，若論及醫療品質，根本不及格；國人健保及自費的醫療總支出已破兆元，國人卻沒因此更健康，平均每人一年看診十五次，看病更多，醫院從業人員九成不滿、紛紛離職造成醫界五大皆空。健保二十年，反造成健保、病患、醫療人員走向「三輸」困境。





品質不佳 健保花大錢民眾健康沒更好




Ｑ：政府稱健保滿意度八成五，院長卻感慨健保「三輸」，看到哪些問題？




Ａ：政府調查包括滿意及尚可都算是滿意，若只因隨時可看病、可拿一堆藥，俗又大碗的醫療，或許可答還算滿意。但要論及醫療品質，恐是不同答案。




就健保支出總額每年成長四％至五％、已破六千億，而國人醫療總支出佔國家ＧＤＰ六．六％，迄今已破一兆元，二十年來，醫療總支出已增加五千多億，不論是健保支出或自費支出，兩者都不斷成長，民眾看病花錢並沒有減少。




國際醫學期刊「新英格蘭雜誌」調查， 受訪二十九國中，台灣民眾對醫療滿意度，是全球倒數第三。而國衛院溫啟邦教授也調查，健保實施後，國人餘命未明顯延長、死亡率未下降。




台灣民眾目前平均一年看病十五次，相較西歐國家平均五次、美國民眾三次，台灣人看病在全球名列前茅。顯見健保花大錢，但民眾健康並沒有更好，這是「健保輸」、「民眾輸」。




更慘的，醫護人員也「輸」。媒體調查，九成醫療人員不滿職場環境，六成想離職，醫界落得內、外、婦、兒、急診等都嚴重缺人的五大皆空，醫護工時超長的「血汗醫院」林立。有前衛生署長說給健保八十五分，但 我看是「不及格」。

健保給付設計錯誤 造成醫療浪費

Ｑ：健保總額破六千億，醫界仍多抱怨給付低，九成醫院卻有結餘。身為醫院經營者，如何釐清其中矛盾及癥結？

Ａ：其實並不矛盾，很多醫院就是為保結餘，所以健保給付總被嫌不夠，甚至還從民眾荷包拿更多錢。所以我也形容，健保是「窮到只剩下錢」。為保結餘，醫院壓縮醫護人力，卻把錢用來買光子刀、達文西手臂等一堆設備，形成備受詬病的「軍備競賽」，創造更多醫療需求、更多自費項目。

我目前擔任院長的和信醫院，平均一床六．五人服務，其他醫院多是兩人服務一床。和信一個門診只看二十人，其他醫院可能要看八十至一百人。另方面，其他醫院病人住院時間八至十天，因此一床難求；但在和信，病床進出控制在四天左右，強調醫療效率。

醫院是財團法人，財務仍須自給自足，我不反對修法改善醫院董事會結構及定位，確保醫療服務公益性，其實也是協助醫院經理人更可抗衡須有結餘的經營壓力。

Ｑ：醫療浪費也引詬病，民眾浪費？無效醫療多？藥品黑洞大？癥結又何在？

Ａ：健保最大癥結問題，就是給付制度設計自始是錯的，「以件計酬」是在變相鼓勵醫療院所「衝量」。醫院因此不斷收病人，病患得排隊等看病，每次看診僅兩、三分鐘，住院者越來越多。

醫院要賺錢，叫病患多檢驗、多吃藥，或壓低藥品及設備價格，擴大藥價黑洞，賺取價差利潤。病人因此對醫療不放心或是病總看不好，要一再看病、拿很多藥。兩者加乘造成醫療資源浪費，且惡性循環。

其實這種衝量、要賺錢，公立醫院更嚴重， 台大醫院、榮總等更是每年結餘、滾存基金最多的醫院， 結餘可達上百億。而台大看診排隊長度、一床難求，也是領先。
Ｑ：健保給付是掌控醫療品質最大利器，但DRGs（住院診斷關聯群支付制度）等卻也引發爭議，甚至出現醫療人球，給付如何更提升醫療？

Ａ：DRGs是希望減少醫療浪費，訂出某些疾病整體醫療給付標準，其中需有一定的基本治療，醫院花過多就賠錢 、耗費少就可把餘錢留下。例如乳癌若訂一次手術住院DRGs給付五萬元，用三萬五就能有效治療， 醫院就可留一萬五， 是為促使醫院講求高效率，減少無效治療。

但醫院有反對聲浪，主要怕上限五萬、賺不到更多， 也怕效率不足而需多付出，因此迄今僅四百多個醫院實施。醫界甚至威脅會有病患人球，但有醫德的醫院不應會發生。

DRGs制度在美國自一九八三年就實施，全世界都在用、已是國際趨勢。重要的是訂出給付標準要合理，而且，醫院的沒效率要真正被發現出來。

健保給付應更徹底改革，改以「醫療品質quality monitor」及「醫療結果outcome base」來包裹式給付，促使醫院不追量而追求品質；困難度較高疾病，要給付較高，把病治好的也要高給付，且要看醫療品質，例如糖尿病，不只降血糖，還要看心臟、末梢神經、視網膜等其他併發症控制成效，能讓病患整體更健康，給付就增。

Ｑ：政府即將啟動第三代健保改革研究，面對高齡化環境又宣稱可能破產；有何改革建言？

Ａ：健保過去因制度設計錯誤 ，衝量卻沒提升醫療品質及國人健康，因此總在研究如何收錢，二代健保收補充保費，更幾乎把民眾各種收入都挖出來收錢。就算第三、第四代，如果還是這種思維，勢必又要收更多錢，另外還有長照保險，也要民眾為老年多繳錢。

美國醫療保險聯盟 在一九九八年就發表過一九七○到二○二○的五十年美國國民健康推估分析，估計女性心臟病死亡會從十萬人口有三百零八人、五十年後減到一二六人，糖尿病則會從二十一人降到八．八人；男性心臟病死亡則會從五百五十人減到二一八人，糖尿病會從十九．九人減到十．九人。顯示就算人口老化，醫療進步及民眾更注意健康，其實很多重大疾病應會減少。而未來民眾工作年齡也會延長，會延長繳交保費。

健保應做到醫療安全、及時、照顧好病人、有效、效率及平等 。若是錯的方向走下去，只怕不管收多少錢，都永遠不夠用。